Zásadné pripomienky k materiálu MZSR

Zásadné pripomienky k materiálu MZSR zverejnenému pod názvom: „LP/2019/811 Návrh poslankýň Národnej rady Slovenskej republiky Evy Smolíkovej, Magdalény Kuciáňovej a Evy Antošovej na vydanie zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (tlač 1729)“ https://www.slov-lex.sk/legislativne-procesy/SK/LP/2019/811

Zásadné pripomienky sa týkajú predkladacej správy k materiálu.

1.  Navrhujeme vypustiť vety: „Podľa stanoviska FIGO – Svetovej organizácie gynekológov a pôrodníkov a aj Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti SGPS je akákoľvek podmienka pre ženu pri jej rozhodovaní o ďalšom osude tehotnosti neprípustná. Nič nebráni tomu, aby si žena od gynekológa vyžiadala podrobnejšie informácie o veľkosti plodu a jeho vitalite, ale táto informácia nesmie byť žene vnucovaná.“

Odôvodnenie:

Odporúčanie FIGO je pre nás nezáväzné a netýka sa predmetného návrhu, pretože ten neukladá žene žiadnu povinnosť t. j. ani povinnosť počúvať, ani povinnosť pozerať, iba lekárovi ukladá povinnosti konať v prospech nenarodeného dieťaťa v súlade s rozhodnutím  Ústavného súdu SR.

Odporúčanie FIGO je v rozpore s našou Ústavou, ktorá priznáva ochranu ľudskému životu už pred narodením  a proti ustanoveniam, obsiahnutým v zákone. Potrat sa v modernej spoločnosti nepovažuje za vhodné riešenie a jeho vykonávanie sa obmedzuje zákonom, pričom kladie nie jednu, ale viacero podmienok pre jeho vykonanie žene. Napríklad:

-        nevykoná sa, ak by to neumožňovala zdravotná indikácia,

-        nevykoná sa, ak by nedošlo k zaplateniu ceny potrat,

-        nevykoná sa prostredníctvom chemických tabletiek,

-        nevykoná sa, ak by žena odmietla absolvovať ultrazvuk na určenie veku nenarodeného dieťaťa,

-        nevykoná sa, ak by išlo o bezdôvodný potrat a dieťa by malo viac ako 12 týždňov a podobne.

2.     Navrhujeme vypustiť časť vety: „a jeho použitie na tkanivá plodu pred 10. týždňom tehotnosti vedie ku zvýšeniu teploty vyšetrovaných tkanív až o 6°C.“

Odôvodnenie:

1.     Takéto použitie návrh zákona neobsahuje a pre vykonanie vypočutia tlkotu srdca nie je vôbec potrebné, aby došlo k zvýšeniu teploty vyšetrovaných tkanív až o 6 °C.“ Podľa našich informácií uvedené tvrdenie v debate použil doc. MUDr. Záhumenský bez dôkazu, že použitie Dopplerovského vyšetrenia v rámci princípu ALARA v rozsahu 3 až 5 sekúnd pri tepelnom indexe 0,7 by viedlo k  zvýšeniu teploty vo vyšetrovaných tkanivách o 6 °C. Počutie tlkotu srdca je možné zrealizovať pri tepelnom indexe menšom ako 1 (TI: 0,7) a tento tepelný index považujú odborné spoločnosti pri dodržaní princípu ALARA za bezpečný tepelný index pre vykonávanie dopplerovského vyšetrenia. (tento  index má svoje obmedzenia, ale v zásade má upozorňovať na to, akú energiu prístroj vydáva  a aké zvýšenie teploty tkaniva by mohlo byť spôsobené. (TI - tepelný index) poukazuje na približnú hodnotu zvýšenia teploty, na základe ktorej sa posudzuje potenciál tepelne sprostredkovaných biologických účinkov. Tl sa vypočíta zo zdrojovej akustickej energie vydelenej energiou potrebnou na zvýšenie teploty tkaniva o 1 ° C, je väčší ako 1 keď je vydávaná energia, ktorá zvyšuje teplotu tkaniva o viac ako 1 stupeň)  

2.     Posledné číslo časopisu Slovenská gynekológia a pôrodníctvo č. 3/2019 uvádza minimálne tri práce, ktoré ukazujú použitie Dopplerovho vyšetrenia v prvom trimestri. Vrátane fotografií z použitia v šiestom týždni tehotenstva na overenie vitality plodu, použitia pre odhalenie vývojových vád srdca v 9. týždni, v 10. a neskoršom týždni v prvom trimestri. (autori Čunderlík, Holáň, kol. autorov). Ak by platilo stanovisko MZSR, ktoré bolo uvedené vyššie znamenalo by to, že  ministerstvo zdravotníctva  by malo okamžite podať trestné oznámenie každého lekára používajúceho dopplerovské vyšetrenie v prvom trimestri, o ktorom sa dozvie.

3.     Ignoruje sa, že návrh, aby matka mala možnosť pozrieť si obraz jej dieťaťa a vypočuť si tlkot srdca jeho dieťaťa pred potratom vôbec nehovorí, že sa má použiť Dopplerov ultrazvuk a už vôbec nehovorí o tom, že sa má toto vyšetrenie použiť, ak by to bolo v rozpore s medicínskymi bezpečnými postupmi. Postupy aj vyšetrenia sa môžu rokmi meniť a právo na to pamätá.[1] Potraty sa nevykonávajú len v prvom trimestri, ale bohužiaľ právne sú možné až do pôrodu. Reálne sa stovky potratov vykonávajú až do 24 týždňa tehotenstva. Zákon je tu aj pre tieto prípady.

4.     Ignoruje sa fakt, že poškodenie nenarodeného dieťaťa  Dopplerovým ultrazvukom veda nedokázala. Existujú len štúdie na zvieratách, ktoré ukázali, že k poškodeniam došlo, ak išlo o dlhé pôsobenie ultrazvuku, pri ktorom boli vystavené takým dávkam, že došlo k zvýšeniu ich telesnej teploty až o dva stupne. Zverejnené štúdie na zvieratách sú odborným spoločnostiam známe a neposúdili  ich ako relevantný dôvod na zákaz použitia Dopplerovho ultrazvuku v prvom trimestri tehotenstva. Účinky zvýšených teplôt sa podľa Svetovej federácie pre ultrazvuk v medicíne môžu minimalizovať, ak obdobie, počas ktorého je lúč prechádza ktorýmkoľvek bodom tkaniva bude čo najkratšie (vo svojom odporúčaní preto hovoria o 5-10 minutách)[2].

5.     Ignoruje sa vyhlásenie jednej z najznámejších odborných spoločností Európskej federácie spoločností pre utrazvuk v medicíne a biológii, že preventívne obmedzenia k Dopplerovmu ultrazvuku neprijali preto, lebo sa preukázalo poškodenie, ale preto, lebo nie sú dôkazy na bezpečnosť.[3] Tvrdenie o možnom poškodení predloženým návrhom zákona sa však ďalej omieľa bez náznaku sebareflexie a predkladatelia sú naďalej obviňovaní z toho, že chcú nenarodené dieťa (určené na potrat) poškodzovať.

6.     Ignorujú sa výskumy odborníkov, ktoré hovoria: Epidemiologické štúdie na nenarodených deťoch nepreukázali žiadne potvrdené súvislosti medzi prenatálnym ultrazvukom a nepriaznivými perinatálnymi následkami, detskými malignitami, neurologickým vývojom, dyslexiou, rozvojom reči, výkonom v škole, intelektuálnou výkonnosťou a duševnými chorobami dospelých.[4]

7.     Ignorujú sa guideliny (pokyny) Britskej lekárskej spoločnosti pre ultrazvuk, ktoré priamo uvádzajú odporúčané maximálne časy trvania Dopplerovského ultrazvukového vyšetrenia v minutách,[5] zatiaľ čo pri realizácii návrhu zákona sa bavíme o 3-5 sekundách, a to len pokiaľ je to technicky možné a v súlade so štandardnými medicínskymi postupmi.

8.     Ignoruje sa Americký Inštitút ultrazvuku v medicíne, ktorý uvádza, že „Použitie Dopplerovho ultrazvuku počas prvého trimestra sa v súčasnosti propaguje ako cenná diagnostická pomôcka na skríning a diagnostiku niektorých vrodených abnormalít.“[6]

9.      Ignoruje sa fakt, že najvýznamnejšie svetové odborné spoločnosti pre využívanie ultrazvuku v medicíne sa spojili a jednotne vydali guideliny pre použitie v prvom trimestri, v ktorých nehovoria, že Dopplerovský ultrazvuk  nesmie používať v prvom trimestri, ale hovoria:  „Pulzný dopplerovský ultrazvuk sa môže použiť na klinické indikácie, napríklad na zmiernenie rizika trizómie.“[7] Nemal by sa samozrejme používať rutinne. V tomto prípade nejde o rutinné použitie, ale použitie obmedzené na prípady žien, ktoré požiadali o potrat svojho dieťaťa.

10.  Existujú aj iné dôvody na použite. Svetová federácia pre ultrazvuk v medicíne, Európska federácia spoločností pre utrazvuk v medicíne a biológii, Medzinárodná spoločnosť ultrazvuku v pôrodníctve a gynekológii a Americký Inštitút ultrazvuku v medicíne  dovoľujú dokonca použitie Dopplerovského ultrazvuku v prvom trimestri tehotenstva na výskumné, vyučovacie a školiace účely (zvyčajne nie dlhšie ako 5-10 minút), avšak neprekračujúci 60 minút.[8]

 3. Navrhujeme, aby ministerstvo vo svojej predkladacej správe používalo štátny jazyk. Ministerstvo vetou v predkladacej správe: Preto je stanovisko International Society for Ultrasound in Obstetrics and Gynecology nasledovné: „Since, in Doppler mode, relatively high intensities are usually transmitted, ISUOG (and other ultrasound organizations) recommends that pulsed Doppler (spectral, power and color-flow imaging) ultrasound not be used routinely in early pregnancy“. porušilo ustanovenia § 3 a nasl. zákona č. 270/1995 Z. z. o štátnom jazyku Slovenskej republiky (ďalej len „zákon o štátnom jazyku“), ktorý ukladá štátnym orgánom používať v úradnom styku štátny jazyk.

Odôvodnenie:

Podľa § 3, ods. 2, písm. a) a c)  zákona o štátnom jazyku: „V štátnom jazyku sa vydávajú zákony, nariadenia vlády a ostatné všeobecne záväzné právne predpisy vrátane predpisov orgánov územnej samosprávy, rozhodnutia a iné verejné listiny; ... vedie celá úradná agenda (matriky, zápisnice, uznesenia, štatistiky, evidencie, bilancie, úradné záznamy, informácie určené pre verejnosť a pod.)

Obávame sa, že dôvodom, pre ktorý nebol tento text predložený je práve to, že nedáva podklad pre ďalej citované stanovisko o odmietnutí zákona. Anglický text, totiž nehovorí o tom, že sa také vyšetrenie nesmie používať v prvom trimestri, ale o tom, že sa nemá používať rutinne  a v tom je podstatný rozdiel: „Pretože v Dopplerovom režime sa zvyčajne prenášajú relatívne vysoké intenzity, ISUOG (a ďalšie ultrazvukové organizácie) odporúča, aby sa pulzný Dopplerov (spektrálny, výkonový a farebný tok) ultrazvuk nepoužíval rutinne v skorom tehotenstve.“

Pokyny ISUOG však umožňujú použitie v klinicky odôvodnených prípadoch aj v prvom trimestri tehotenstva a tiež použitie na vzdelávacie účely v rozsahu nie dlhšom ako 5-10 min. Navrhovaný zákon pritom ani takéto dĺžky vyšetrenia nepotrebuje.

Svetová federácia pre ultrazvuk v medicíne, Európska federácia spoločností pre utrazvuk v medicíne a biológii, Medzinárodná spoločnosť ultrazvuku v pôrodníctve a gynekológii a Americký Inštitút ultrazvuku v medicíne  dovoľujú dokonca použitie Dopplerovského ultrazvuku v prvom trimestri tehotenstva na výskumné, vyučovacie a školiace účely (zvyčajne nie dlhšie ako 5-10 minút), avšak neprekračujúci 60 minút.[9]

4.     V prvom bode Predkladacej správy navrhujeme vetu „Preto v súlade s uvedenými faktami je potrebné z odborného hľadiska uvedený návrh odmietnuť, pretože v prípade, že si žena rozmyslí umelé ukončenie tehotnosti, hrozí zvýšené riziko poškodenia tkanív plodu, predovšetkým srdca, mozgu, ale aj oka.“ nahradiť slovami:  „Pri vykonávaní Dopplerovho ultrazvuku by zobrazený teplotný index (TI) mal byť menší alebo rovný 1,0 a expozičný čas by sa mal udržiavať čo najkratší (zvyčajne nie dlhšie ako 5-10 minút) a nemal by prekročiť 60 minút.  Preto v súlade s uvedenými faktami súhlasíme s návrhom s tým, že bude vyšetrenie realizované v súlade  s bezpečnostnými hranicami stanovenými v štandardných medicínskych postupoch.“

Odôvodnenie:

 Stanovisko ministerstva cielene zamlčiava časti Pokynov (Guidelines) ISUOG, ktoré nekorešpondujú s návrhmi ministerstva. Celé Pokyny ISUOG a ostatných ultrazvukových spoločností znejú nesledovne:

Spoločné Vyhlásenie o bezpečnom použití Dopplerovho ultrazvuku počas 11 - 14 týždňov (alebo skôr počas tehotenstva) Svetovej federácie pre ultrazvuk v medicíne, (WFUMB, World Federation for Ultrasound in Medecine and Biology)  Európskej federácie spoločností pre utrazvuk v medicíne a biológii, (EFSUMB, European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) Medzinárodnej spoločnosti ultrazvuku v pôrodníctve a gynekológii (ISUOG, International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology)  a Amerického Inštitútu ultrazvuku v medicíne  (AIUM) odporúča:

Pulzný Dopplerov (spektrálny, energetický a farebný tok) ultrazvuk by sa nemal používať rutinne.
Pulzný Dopplerov ultrazvuk sa môže použiť na klinické indikácie, ako je napríklad spresnenie rizika trizómie.

Pri vykonávaní Dopplerovho ultrazvuku by zobrazený teplotný index (TI) mal byť menší alebo rovný 1,0 a expozičný čas by sa mal udržiavať čo najkratší (zvyčajne nie dlhšie ako 5-10 minút) a nemal by prekročiť 60 minút.

Pri použití Dopplerovho ultrazvuku na výskumné, vyučovacie a školiace účely by zobrazené TI malo byť menšie alebo rovné 1,0 a expozičný čas by sa mal udržiavať čo najkratší (zvyčajne nie dlhšie ako 5-10 minút) a nemal by prekročiť 60 minút. Mal by sa získať informovaný súhlas.

Vo vzdelávacích prostrediach by diskusia o impulzoch z prvého trimestra alebo farebných Dopplerov mala byť sprevádzaná informáciami o bezpečnosti a biologických účinkoch (napr. TI, časy expozície a ako znížiť výstupný výkon).

Pri skenovaní maternicových maternicových artérií v prvom trimestri nie je pravdepodobné, že by to malo vplyv na bezpečnosť plodu, pokiaľ sa embryo / plod nachádza mimo Dopplerovho ultrazvukového lúča.

(zdroj: https://wfumb.info/2019/04/15/echoes-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2-2/)

5.   V čl. II, bod 1  navrhujeme vypustiť vetu: „Ministerstvo zdravotníctva žiada vypustiť úpravu navrhovanú v čl. I z dôvodov uvedených v bode I.“

 Odôvodnenie:

 Ministerstvo žiada vypustiť nielen povinnosť lekára umožniť jej počuť tlkot srdca dieťaťa, ale aj povinnosť lekára ukázať jej ultrazvukový obraz dieťaťa. Čím sa vôbec nenapĺňa rozhodnutie Ústavného súdu SR:  „ Lekár je pritom zrejme najvhodnejšou osobou na realizáciu ochrany nenarodeného ľudského života a pre ingerenciu v unikátnom vzťahu medzi nasciturom a jeho matkou aj s ohľadom na text Hippokratovej prísahy, ktorú lekári tradične po tisícročia skladajú a ktorá zosobňuje základný medicínsky etický kódex, pričom z nej zjavne vyplýva zásadný etický nesúhlas lekárskeho stavu s prerušením tehotenstva.“ Takýto návrh je preto v rozpore s rozhodnutím Ústavného súdu SR.

Žena má právo poznať dôsledky svojho rozhodnutia a byť plne informovaná a lekár je povinný jej tieto informácie poskytnúť. Toto ustanovenie žene  neukladá žiadne povinnosti. Povinnosti sú uložené jedine lekárovi.

JUDr. Mgr. Anton Chromík, PhD.

predseda

Aliancia za rodinu

Gorkého 15

Bratislava